※は必須項目です。
・下記事項に変更があった場合は速やかに変更し、掲載しているホームページ等更新し、更新日を明示すること。
注1) 社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という)に届け出る(あるいは届け出ている)内容と同一の内容とする注2) 正式名称で記載。複数拠点を持つ法人の場合は、正式名称が拠点名のみであれば拠点名、法人名+拠点名(例:「株式会社△△サービス○○店」「財団法人○○ △△健診センター」等)であればその通りに記載注3) 届出により支払基金から番号が交付されている機関のみ記載注4) ホームページを開設している機関のみ記載。複数ある場合は最も機関の概要がわかる情報が掲載されているサイト(例:自院ページ、地区医師会ページ、医療情報提供制度に基づく都道府県ホームページ等)のアドレスを記載注5)特定保健指導を実施する各拠点における常勤の管理者。但し、管理上支障がない場合は、保健指導機関の他の職務に従事し、又は同一の敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。施設管理や人事管理、会計管理等を想定。従って管理者は必ずしも医師等でなくともよい(統括者との兼務は可)。注6) 統括者とは、特定保健指導を実施する各拠点において、動機付け支援及び積極的支援の実施その他の特定保健指導に係る業務全般を統括管理する者(常勤の医師・保健師・管理栄養士)。各拠点において、当該拠点に配置されている保健師等の保健指導実施者を束ね、各実施者が担当する保健指導対象者への支援の実施状況等を包括的に管理している者を想定。拠点ごとに配置し、複数拠点の兼務は不可。注7) 何らかの評価機関において、評価を受けた場合のみ記載注8) 個別契約のみで、どこのグループにも属していない場合は記載不要注9) 機関が支部・支店等の拠点の場合、所属する法人名(本部組織名)を記載(正式名称で)。所属組織とは、主として注2の例にあるような法人を想定(医師会は除く)。なお、契約取りまとめ機関名との包含関係としては、契約取りまとめ機関≧本部組織>機関(支部・支店等)となる。
注10) 協力業者がある場合のみ記載。委託部分は、「埼玉県・運動指導」のように記載
注11) 特定保健指導に従事する者のみを記載。注12) 医師、保健師、管理栄養士以外について記載。注13) 一定の研修とは、「標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)」にある「健診・保健指導の研修ガイドライン(確定版)」に定める研修をいう。
注15) 保健指導時における、必要な箇所(個別面接の実施時等)への間仕切りやついたて等の設置、別室の確保等の配慮等が為されているかの有無
「HH:MM」の形式で入力してください。 例:9:00-13:00午前は(6:00~12:00)の範囲で入力してください。午後は(12:00~18:00)の範囲で入力してください。夜間は(18:00~)の範囲で入力してください。
注16) どちらだけでも、どちらも記載可注17) 非施設型の保健指導を実施している場合についてのみ記載注18) 複数回答可(項目「単価に含まれない追加サービスの有無」において「特に無し」と他との複数選択は不可)注19) 最も標準的な支援メニューにおける所要期間(対象者による遅延・延長は考慮に入れない)。いずれか一つを選択注20) 最も標準的な支援メニューの単価(一つのメニューでも、契約人数の多少等により多様な契約単価がある場合は、そのうちの最高額)を記載注21) 営業費用、採用・研修等費用、その他間接コスト等は、単価の中の人件費に含まれる利益・技術料等から適宜配分するものと考える注22) 項目「標準的な従量単価」の積極的支援の単価における標準的な支援内容を明瞭・簡潔に記載注23) 緊急時に医師が迅速に対応できる体制の有無(医師が常駐していない機関の場合は、医師と緊密に連携し緊急時には搬送もしくは医師が駆けつける体制となっているか)※医療機関は原則として「有」であると想定される注24) 利用者や保険者による苦情が発生した場合に、それを受け付け、改善、申し立て者への結果報告等を行う窓口や担当等が設けられているか※医療機関は原則として「有」であると想定される注25)インターネットを利用した保健指導(介入のみならず事務的なやり取りや記録等も含む)を行う機関のみ記載(「標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)」第3編第6章(4)2)「4.保健指導の記録等の情報の取扱いに関する基準」の項目fを参照のこと)
注26) 平成19年度・20年度の掲出については、事業主健診の事後指導等類似の指導における実績値を記載(実績等のない機関については記載不要)。参加率については機関において案内発送まで受託している場合のみ記載可能
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