平成１３年３月１日
平成１２年度 Ｎｏ.３
目 次
Ⅰ 保険指導における指摘事項について
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Ⅰ 保険指導における指摘事項について
平成１２年度、鳥取社会保険事務局（旧保険課）により実施された「個別指導」において指摘された事項をまとめてみましたので、今後の診療の参考にして下さい。
なお、末尾に 返還 と記した事項は、１年間の全患者について自主点検を行い、自主的に保険者に返還することが命じられたものです。
《一般事務に係る事項》
１．保険医療機関の届出事項に変更があった場合には、その都度、速やかに異動届等を、鳥取社会保険事務局へ提出すること。
＊ 保険医の異動（採用・退職等）
＊ 標榜診療科名
＊ 診療時間
【県医注】届け出の用紙は各地区医師会事務局に備えてあります。
２．診療録は、保険請求の根拠であることを認識し、「保険医療機関及び保健医療養担当規則」を厳守し、必要な事項の記載を必ず行うこと。
３．差額病床の掲示は、院内の見やすい場所に掲示すること。
４．一部負担金について、月計の締め切りを行い、診療報酬の請求時にレセプトとの照合を行うこと。
５．診療報酬明細書の保険医療機関の名称については、保険医療機関指定申請の際に届け出た名称を記載すること。
６．診療録の様式は、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」に準ずる様式とすること。
《診療録の記載に係る事項》
１．在宅自己注射指導管理料は、在宅医療を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点を記載することとなっています。
指導の要点の記載が不十分な例が見られたので、記載内容の充実を図ること。
２．複数の医師が診療を行う場合は、その責任の所在を明確にするため診療のたびに、診療録に担当した医師の署名又は記名押印を行うこと。
３．傷病名欄には症状名は記載せず、必要な場合は摘要欄に注記すること。
４．投薬処方について、診療録の頁が変わった場合は、「do」表示ではなく、薬剤名・用法・用量等を記載すること。
５．特定疾患療養指導料は、主病に対して、服薬、運動、栄養等療養上必要な指導を行い、その要点（例えば、運動指導における歩行時間、食事指導における減塩量等）の記載が不十分な例が見られたので、記載内容の充実を図ること。
６．診療情報提供料（Ｂ）については、診療所である保険医療機関が診療に基づき他の病院での診療の必要性を認め、患者の同意を得て診療状況を示す文書を添えて、紹介を行った場合に算定できます。診療の必要性（紹介の必要性）の不明確な例が散見されたので、検査結果及び退院後の治療計画等に基づき、必要性のある患者について情報提供を行うこと。
７．一部負担金の徴収については必ず徴収することとし、徴収した場合にあっては、その旨を統一された方法で表示すること。
８．日計欄の訂正に鉛筆書きが見受けられたので、ペン書きとすること。
９．診療点数の月計の締め切りを行うとともに、診療報酬の請求時にレセプトとの照合を必ず行うこと。
10．診療録の第一面の「終了年月日」、「転記」の欄の記載が不十分であり、多傷病名傾向にあるので、必要な事項の適正な記載を行い、病名の整理を行うこと。
11．特定疾患療養指導料は、算定できる疾患が規定されているので留意すること。 返還
12．継続管理加算は、初診料を算定しない月において、最初に再診料を算定する日に算定することになっているので留意すること。 返還
13．特定薬剤治療管理料は、ジキタリス製剤の急速飽和又はてんかん重積状態の患者に対して注射を行った場合に１回に限り800点を算定することとなっており、ジキタリス製剤の投薬は、500点であるので留意すること。 返還
14．外来患者に対しては、訪問看護指示料の算定はできないので留意すること。 返還
15．症候性神経痛又は末梢神経障害のみの診断名がやや多いので、適切な障害診断又は神経名を記載し、医学的に妥当適正な傷病名を記載するよう留意すること。
16．在宅患者訪問診療料に係る訪問診療計画及び診療内容の要点の記載が希薄な例が散見されたので留意すること。
17．診療録の記載を訂正する場合は、修正液等で塗りつぶすことなく、二本線で抹消して訂正すること。
18．診療録の記載内容に判読困難な部分があるので、第三者にも判読できるよう丁寧な記載に心掛けること。
19．傷病名において、手足別、左右別の記載がないものが見られたので留意すること。
20．看護日誌の一部に鉛筆書きが見受けられたので、ペン書きとすること。
21．症状経過に係る他覚的所見の記載が不明瞭であり、改善すること。
22．理学療法(Ⅳ)の実施にあたっては、その訓練の開始・終了の実時間を記載すること。
23．傷病名については、根拠の乏しい傷病名、いわゆるレセプト病名をつけて保険請求されていた例が散見されたので、傷病名の整理を適宜行い、保険請求するよう留意すること。
24．傷病名については、わが国で通常用いられている傷病名で記載すること。 返還
＊ 左膝が足炎
25．傷病名について、多病化傾向等が見受けられたので、病名の整理に留意すること。
＊ 同一初診日に同種傷病名が認められた。（慢性心不全と慢性心不全急性増悪）
＊ 急性疾患が３か月以上継続している例が認められた。
26．診療報酬請求済の診療月分については、請求済の旨がよく判るようゴム印等で表示し、請求もれ・重複請求とならないよう、防止策を講ずること。
27．一部負担金の記載について、１０円未満に端数があるときには四捨五入の整理を行い、その金額を記載すること。
28．寝たきり老人在宅総合診療科の算定にあたっては、在宅療養計画を診療録に記載することとなっているが、療養計画の内容の希薄な部分が見られたので留意すること。
29．特定疾患指導料は、別に厚生大臣が定める疾患を主病とする者に対し実態的に主病に対する治療が行われていない場合は算定できないので留意すること。 返還
30．手、足及び左右等の部位の記載のない傷病名が散見されたので留意すること。
＊ 関節痛、皮膚炎
31．診療録第１面の「労務不能に関する意見」欄に、傷病名の記載が見受けられたので留意すること。
32．診療録第１面の「労務不能に関する意見」欄の記載漏れが見受けられたので留意すること。
33．検査の所見（結果）漏れが見受けられたので留意すること。
《診療内容に係る事項》
１．検査は、自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで実施することとし、検査項目・回数は、治療方針に的確に反映される範囲でなくてはならないこととなっているので留意すること。
２．一部に頓服薬の長期処方が見受けられた。頓服薬の処方は１回３～５単位とすること。
３．老人慢性疾患外来総合診療科を算定している患者で、急性増悪のため出来高に変更して算定する場合は、その理由を必ず注記すること。
４．服用（使用）時点が同一の内服薬は、個々に処方することなく、まとめて処方せんに記載すること。
５．仙骨部硬膜外ブロックは、カテラン硬膜外注射に統一すること。（平成１２年２月～）
６．骨粗鬆症のエルシトニン注20ｓ注射は発病後１年を経過すれば２週間に１回の算定となるので留意すること。
７．投薬で、適応外投与（ガスター錠を食道静脈瘤患者に投与） 返還
８．検査は、自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し実施すること。（超音波検査（断層撮影法）胸腹部） 返還
９．院外処方せんの取扱いに不適切な例が認められたので、留意すること。（ペンレスの院外処方せんの発行） 返還
10．内服で、不適切な薬剤投与が散見されたので、薬剤は適応症を熟知して使用すること。（バップフォー錠、アドフィード） 返還
11．内服等で、適応外使用が認められたので改めること。（エンテロノン－Ｒ、頓服として投与したガストログラフィン） 返還
12．注射で、適応外使用が認められたので改めること。（アルツティスポ、ビタメジン静注用、タガメット注射液） 返還
13．処置・手術で、適応症がない処置が認められたので改めること。（消炎鎮痛処置） 返還
14．検査で、適応症がない不要な検査は認められないので留意すること。（胆汁酸検査のセット検査、クレアチン・フォスフォキナーゼ（ＣＰＫ）のセット検査）
返還
15．必要性のない、あるいは必要性の乏しい検査は認められないので留意すること。（血液凝固線溶系検査（線維素分解産物測定 ＦＤＰ）のセット検査）
返還
16．回数が過剰な検査が認められたので留意すること。（心電図検査検査（ＥＫＧ）、Ｃ反応性蛋白定量検査（ＣＲＰ定量）） 返還
17．算定要件を満たさない検査（ヘモグロビンＡ1c（HbA1c）と1,5アンヒドロ－D－グルシトール（1,5AG）のいずれかを同一月に併せて２回以上実施した場合は、月１回に限り主たるもののみが算定できるものであり、重複請求は認められないので留意すること。） 返還
18．トリガーポイントの算定にあたっては、使用薬剤は皮下筋肉内（31）の部ではなく、手術・麻酔（50）の部に記載すること。
19．慢性期の疼痛患者に対して、静脈注射と内服薬の併用など同時併用の傾向が数例認められたので、投薬、注射等を行う場合には、過剰診療とならないよう留意すること。
20．診療根拠の薄い傷病名が見受けられたので、医学的に妥当適切であるよう留意すること。
21．術前、術後の検査が過剰傾向にあり、検査を行うにあたっては、診療上必要があると認められる範囲内において行うこと。
22．投薬で、適応外投与の例が認められた。（H2受容体拮抗剤を慢性胃炎の患者に投与）
23．腫瘍マーカーは、診療及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から、悪性腫瘍であることが強く疑われる者に行った場合に、１回に限り算定するものである。診療及び腫瘍マーカー以外の検査の結果によらないものが認められた。 返還
24．同一の投薬を漫然と継続することなく、症状の経過や検査結果等に応じて投薬の内容を変更すること。
25．用法に適応関連注意事項のある薬剤の投与にあたっては、同一の効果のある他の薬剤の使用について検討の上で投与すること。(小児へのミノマイシンの投与)
26．投薬・注射で、適応傷病名の記載のない薬剤の投与の例が見受けられたので留意すること。（ドクマチール細粒） 返還
27．不適応と思われる注射が見受けられたので留意すること。（糖尿病患者に対するブドウ糖）返還
28．検査は、自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで実施することとし、検査項目・回数は治療方針に的確に反映される範囲でなくてはならないこととなっている。必要性の乏しい検査実施例が認められたので、留意すること。(初診時に行われたHBe抗原精密測定、HBe抗体価精密測定、初診時に行われたCA19-9精密測定) 返還
29．投薬で、多剤投与の傾向が見られたので薬事法承認事項を遵守すること。（胃潰瘍に対するオメプラール錠、ムコスタ錠、・イサロン錠）
30．適応外投与の例が見られたので留意すること。（気管支炎等の疾患のない患者に対するフスコデ錠） 返還
31．投薬で、適応外投与の例が見受けられたので留意すること。（肝機能障害へのEPLカプセル）
返還
32．投薬で、禁忌投与の例が見受けられたので留意すること。（胃潰瘍に対するロキフェン錠）
返還
33．重複投与の例が見受けられたので留意すること。（末梢神経障害に対するアリナミンF糖衣錠、メチコバール錠） 返還
34．注射で、点滴の必要のない症状に対する点滴の例が見受けられたので留意すること。（ヴィーンD注500ml、ラクトリンゲルS注500ml）
35．検査は「自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで実施することとし、検査項目・回数は治療方針に的確に反映される範囲でなくてはならないこと」となっているが、必要性の乏しい検査実施例が認められたので、留意すること。返還
＊ 短期間に２回行われた生化学的検査（Ⅰ）
＊ 初診時に行われたHCV抗体価精密検査
＊ 初診時に行われたCEA精密検査、CA19-9精密測定
＊ 腎腫瘍疑いに対する超音波検査（断層撮影法）と単純CT撮影躯幹の併用検査
36．用法の遵守事項にそぐわない長期投与の例が見受けられたので留意すること。（ナサニール点鼻液の６か月以上の使用）
37．検査は、自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで実施することとし、項目・回数は治療方針に的確に反映される範囲でなくてはならないので留意すること。（特別な症状変化のない切迫流産での月３回以上の超音波検査）
38．自覚症状、他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで実施することとし、検査項目・回数は治療方針に的確に反映される範囲でなくてはならないので留意すること。
＊ 症状変化が認められない疾病に対して実施された精密眼底検査・精密眼圧測定の回数
＊ 手術眼以外に行われた検査
《診療報酬の請求に係る事項》
１．時間外加算の対象となる時間の標準は、概ね「午前８時前と午後６時以降」とあり、「午前中及び午後６時以降」を診療時間としている場合については、その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として算定して差し支えないが、「午前中」のみを診療時間としている場合の午後の時間外加算は、算定できないので留意すること。 返還
２．支払基金、国保連合会からの返戻、査定分は内容を十分精査し、以後の診療やレセプト請求に反映させるなど、その活用に役立てること。
３．保険医療機関でない診療所で、無届のエックス線装置で撮影された画像診断は保険給付の対象外である。 返還
４．前回の新規個別指導で指摘した事項の「特別養護老人ホーム等における療養の給付（医療）の取り扱いについて（平成５年６月２８日付保険発第８１号・老健発第８０号）」の３『保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合を除き、それぞれの施設に入所している患者に対してみだりに診療を行ってはいけない。』事項の改善が見られない。鳥取県では週１回を目処にしているので留意すること。 返還
５．医療保険では、予防医学は保険給付の対象外であるので、適正な保険請求を行うこと。
６．自家職員の一部負担金を徴収していない例が見られたので留意すること。
７．往診料は、患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合には算定できないものである。往診の必要が認められない例が見受けられたので留意すること。 返還
８．医療保険と介護保険とを混同して請求している例が見受けられたので留意すること。
９．診療録の点数欄については、行間を空けないで月計を記載するとともに、余白欄に『請求済み』の表示を行い、請求漏れ・重複請求とならないよう防止策を講ずること。
10．急患でない傷病で時間外加算が算定されている例が見受けられたので留意すること。返還
11．寝たきり老人末期訪問診療料、在宅患者訪問看護・指導料の算定回数と注射回数の不一致が見られたので留意すること。 返還
12．検査の薬剤のみを処方せんにより投与する場合は、処方せん料の算定はできないので留意すること。（画像診断に必要とした薬剤のマグコロールP）
13．診療録とレセプトとの不一致が散見されたので、保険医自身による提出前の点検を十分に行うこと。
14．自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できないものである。保険医療機関及び保険医療養担当規則を遵守し、適正な保険請求を行うこと。
15．入院診療計画に関する基準は、入院の際に、医師・看護婦等の共同により総合的な診療計画を策定し、患者に対し、「別紙様式１」を参考として、文書により入院後７日以内に説明を行った場合に算定できるものである。ついては、入院診療計画が策定されていない場合は、入院基本料より減額となるので留意すること。 返還
16．院内感染防止対策に関する基準はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の感染を予防するにつき、各病室の入口に速乾式手洗い液等の消毒液（ただし、ＭＲＳＡに対して有効な医薬品に限る。）が設置されている等十分な設備を有し、十分な体制が整備されている場合に算定できるものである。ついては、防止対策が行われていない場合は、入院基本料より減額となるので留意すること。 返還
17．急患でない傷病名で、時間外加算が算定されている例が見受けられたので留意すること。
返還
18．老人初診時診療所紹介患者加算は、別保険医療機関において診療情報提供料(Ｂ)、(Ｃ)、(Ｄ)が算定された患者について、初診を行った場合に算定できるものであり、算定誤りが見受けられたので留意すること。 返還
19．小児特定疾患カウンセリング料は、小児科を標榜する保険医療機関のうち、他の診療科を併せ標榜するものにあっては、小児科のみ（アレルギー科を除く。）を専任する医師がカウンセリングを行った場合に限り算定すること。 返還
20．寝たきり老人在宅総合診療料、２４時間連携体制加算、寝たきり老人訪問診療料を算定している症例で、外来再診料を算定している例が見受けられたので留意すること。 返還
21．既に悪性腫瘍であると診断された患者に実施した腫瘍マーカーは、悪性腫瘍特異物質治療管理料で算定すること。
《処方せんに係る事項》
１．投薬量は、予見することができる必要期間に従い、外用薬は１回１４日分を限度として投与することができることとなっているが、１回の処方量が小刻みとなっており、処方回数が多くなっている傾向が見られたので留意すること。
２．処方せんの「処方」欄に、投薬すべき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合は、斜線等（「以下余白」のゴム印）により余白である旨を表示することとなっているので厳守すること。
３．処方せんに記載された内容の訂正に当たっては、処方せん発行の際に使用した印鑑を押印すること。